Ενδοαγγειακή Νευροχειρουργική: η σύγχρονη αντιμετώπιση στο ανεύρυσμα εγκεφάλου

νευροχειρουργικη - Ενδοαγγειακή Νευροχειρουργική: η σύγχρονη αντιμετώπιση στο ανεύρυσμα εγκεφάλου

Αριστοτέλης Μήτσος, Νευροχειρουργός, Διευθυντής Τμ. Ενδοαγγειακής Νευροχειρουργικής Mediterraneo Hospital

aristotelis mitsos - Ενδοαγγειακή Νευροχειρουργική: η σύγχρονη αντιμετώπιση στο ανεύρυσμα εγκεφάλουΗ δυνατότητα να αντιμετωπίζουμε πλέον, τις ιδιαίτερα δύσκολες και επικίνδυνες παθήσεις των αγγείων του εγκεφάλου, δηλαδή τα εγκεφαλικά ανευρύσματα και τις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες εγκεφάλου με τη μέθοδο του εμβολισμού, αποτελεί μια από τις πλέον επαναστατικές εξελίξεις στον Τομέα της Νευροχειρουργικής τα τελευταία έτη. Μέχρι τις αρχές του 2000, αυτές οι παθήσεις απαιτούσαν μια ανοικτή χειρουργική επέμβαση κρανιοτομίας και διάνοιξης του εγκεφάλου, προκειμένου ο νευροχειρουργός να εντοπίσει και να απομονώσει τις βλάβες αυτές από την εγκεφαλική κυκλοφορία. Με το τρόπο αυτό, οι εν λόγω παθήσεις καθίσταντο πλέον ανενεργείς και αποτρέπονταν ο κίνδυνος μιας επικείμενης αιφνίδιας εγκεφαλικής αιμορραγίας, με καταστροφικές επιπλοκές για τη ζωή και την υγεία του ασθενούς. Ωστόσο, αυτές οι επεμβάσεις συνοδεύονταν και από σημαντικό ποσοστό επιπλοκών, είτε συστηματικών είτε σε σχέση με την εγκεφαλική λειτουργία, ιδίως στις οξείες και επείγουσες περιπτώσεις μιας ήδη εγκατεστημένης εγκεφαλικής αιμορραγίας, όπου η ζωή και η υγεία του ασθενούς απειλούνται ακόμα πιο άμεσα.

Η ιδέα για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων και των αρτηριοφλεβωδών δυσπλασιών του εγκεφάλου ακολουθώντας όχι την κλασσική ανοικτή επέμβαση αλλά την ενδοαγγειακή οδό, ανήκει στον ιταλό νευροχειρουργό Guido Guglielmi, ο οποίος το 1992 στη Ρώμη επιχείρησε τις πρώτες επεμβάσεις αυτού του είδους σε πειραματικό επίπεδο, χρησιμοποιώντας τον σχετικά αδόκιμο – αλλά δανεισμένο από την ελληνική γλώσσα – όρο εμβολισμό (embolisation στα αγγλοσαξωνικά), όρος που τελικά επικράτησε και χρησιμοποιείται καθολικά παγκοσμίως μέχρι και σήμερα. Έχοντας λοιπόν σαν πύλη εισόδου τη μηριαία αρτηρία και υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση έσω ενός εξειδικευμένου ακτινολογικού μηχανήματος, ένας ειδικός μικροκαθετήρας καθοδηγούμενος από ένα ειδικό μικροσύρμα (over the wire catheterization) προωθείται στην εγκεφαλική κυκλοφορία διαμέσω του αορτικού τόξου και οδηγείται εντός του ανευρυσματικού σάκου. Μέσω αυτού του μικροκαθετήρα, αποσπώμενα μικροσπειράματα πλατίνας κατάλληλα επιλεγμένα και προδιαμορφωμένα, καθοδηγούνται και απελευθερώνονται εντός του σάκου του ανευρύσματος, τον οποίο γεμίζουν και θρομβώνουν, απομονώνοντας έτσι το ανεύρυσμα από την εγκεφαλική κυκλοφορία και οδηγώντας έτσι στη θεραπεία και ίασή του.

Στις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, χρησιμοποιώντας παρόμοια τεχνική, καθετηριάζεται ο πυρήνας (nidus) της δυσπλασίας και εγχύεται εντός αυτού υγρό εμβολικό υλικό. Το υλικό αυτό στερεοποιείται άμεσα και έτσι αποκλείει την παθολογική επικοινωνία μεταξύ αρτηριών και φλεβών και άρα την ύπαρξη της αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας καθεαυτής.

Η εξέλιξη της μεθόδου του εμβολισμού υπήρξε ραγδαία. Μετά τη δημοσίευση της μεγάλης πολυκεντρικής μελέτης I.S.A.T. (International Subarachnoid Aneurysm Trial – Lancet 360, 1267-1274) το 2002, που οργανώθηκε από το Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης στη Μεγάλη Βρετανία και απέδειξε και στατιστικά τα προφανή πλεονεκτήματα της μεθόδου του εμβολισμού έναντι του κλασσικού ανοικτού χειρουργείου, ο αριθμός των ασθενών με ανευρύσματα που αντιμετωπίζονται ενδοαγγειακά αυξάνει συνεχώς σε όλα τα μεγάλα κέντρα σε όλο το κόσμο, έτσι ώστε πλέον σήμερα, η συντριπτική πλειοψηφία των ανευρυσμάτων εγκεφάλου (ραγέντα και μη) να αντιμετωπίζονται ενδοαγγειακά. Παράλληλα, η κατασκευή νέων καινοτόμων συσκευών και η εφαρμογή νέων ενδοαγγειακών τεχνικών τα τελευταία έτη, έχει δώσει περαιτέρω ώθηση στην αντιμετώπιση περισσότερο δύσκολων ή επιπλεγμένων και πολύπλοκων ανευρυσμάτων και αγγειακών δυσπλασιών στον εγκέφαλο, που μέχρι τώρα θεωρούνταν ανεγχείρητες με την ενδoαγγειακή οδό.

anevrisma1a - Ενδοαγγειακή Νευροχειρουργική: η σύγχρονη αντιμετώπιση στο ανεύρυσμα εγκεφάλου
anevrisma1b - Ενδοαγγειακή Νευροχειρουργική: η σύγχρονη αντιμετώπιση στο ανεύρυσμα εγκεφάλου

Εμβολισμός ανευρύσματος πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας μετά από ρήξη. Χαρακτηριστική είναι η δίλοβη ανώμαλη απεικόνιση του ανευρύσματος λόγω της προηγηθείσας αιμορραγίας

Εγκεφαλικά ανευρύσματα (ραγέντα και μη)

Στα εγκεφαλικά ανευρύσματα που εκδηλώθηκαν με ρήξη και υπαραχνοειδή αιμορραγία, η αντιμετώπισή τους είναι επιβεβλημένη και επείγουσα μέσα στα πρώτα 24ωρα. Στα μη ραγέντα ανευρύσματα που ανακαλύφθηκαν στη διάρκεια κάποιου απεικονιστικού ελέγχου, η αντιμετώπιση γίνεται σε προγραμματισμένη βάση. Ωστόσο, οι αρχές της μεθόδου και οι ακολουθούμενες τεχνικές είναι αντίστοιχες. Η επέμβαση γίνεται πάντοτε υπό γενική αναισθησία με παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας σε ειδικά διαμορφωμένη αίθουσα χειρουργείου όπου υπάρχει εγκατεστημένος και ο κατάλληλος αγγειογράφος, δηλαδή το κατάλληλο αγγειογραφικό μηχάνημα που αποτελεί τα «μάτια μας», καθώς μέσω αυτού βλέπουμε.

Το πρώτο στάδιο κάθε επέμβασης εμβολισμού είναι πάντοτε ένας ενδελεχής και εμπεριστατωμένος αγγειογραφικός όλου του εγκεφάλου. Στη συνέχεια, υπό συνεχή έγχυση ηπαρίνης, ένας οδηγός καθετήρας μεγαλύτερης διαμέτρου τοποθετείται στη κύρια αρτηρία που φέρει το ανεύρυσμα (έσω καρωτίδα ή σπονδυλική αρτηρία αντίστοιχα) και μέσω αυτής, καθετηριάζεται ο σάκος του ανευρύσματος, χρησιμοποιώντας κατάλληλα διαμορφωμένο μικροκαθετήρα και μικροσύρμα. Εντός του ανευρυσματικού σάκου, απελευθερώνονται κατάλληλα επιλεγμένα προδιαμορφωμένα αποσπώμενα μικροσπειράματα πλατίνας που το γεμίζουν και τον θρομβώνουν, προκαλώντας έτσι τον αποκλεισμό του ανευρύσματος από την εγκεφαλική κυκλοφορία. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ανευρυσμάτων με ευρεία βάση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα ενδοαρτηριακό πρόθεμα (stent), το οποίο τοποθετείται στη φέρουσα αρτηρία για να υποστηρίξει την έκπτυξη των σπειραμάτων και να τα διατηρήσει εντός του ανευρυσματικού σάκου (stent + coiling technique). Στις νεότερες εξελίξεις εντάσσεται η τοποθέτηση ειδικά κατασκευασμένου «κεκαλυμένου» ενδαρτηριακού προθέματος (μετατροπέας ροής – flow diverter), που τοποθετείται επίσης στη φέρουσα αρτηρία κατά μήκος του ανευρύσματος για να κατευθύνει τη ροή του αίματος και να εμποδίσει τη διάχυσή του εντός του ανευρυσματικού σάκου, οδηγώντας έτσι στο σταδιακό αποκλεισμό του ανευρύσματος.

anevrisma1 - Ενδοαγγειακή Νευροχειρουργική: η σύγχρονη αντιμετώπιση στο ανεύρυσμα εγκεφάλου
anevrisma2 - Ενδοαγγειακή Νευροχειρουργική: η σύγχρονη αντιμετώπιση στο ανεύρυσμα εγκεφάλου

Γιγαντιαίο ανεύρυσμα οφθαλμικής αρτηρίας. Εμβολισμός με μορφομετατροπέα ροής (flow diverter).

Αρτηριοφλεβώδεις Δυσπλασίες

Η γενική ενδοτράχειος αναισθησία χρησιμοποείται επίσης σε όλες τις επεμβάσεις και για αυτή την κατηγορία των αγγειακών παθήσεων του εγκεφάλου. Η προσέγγιση της βλάβης ακολουθεί σε γενικές γραμμές ανάλογες βασικές αρχές αλλά η τεχνική των υπερεκλεκτικών καθετηριασμών, η επιλογή των στόχων και το υγρό εμβολικό υλικό και ο χειρισμός του είναι τελείως διαφορετικά και απαιτούν εξαιρετικά μεγάλη εμπειρία και εξειδίκευση. Στις περιπτώσεις που μετά την ολοκλήρωση της ενδοαγγειακής θεραπείας με μια ή περισσότερες επεμβάσεις εμβολισμού διαπιστούται ύπαρξη τριχειδικού υπολείμματος του πυρήνα της βλάβης, αυτό μπορεί να αντιμετωπισθεί συμπληρωματικά με συνεδρία στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας, προκειμένου να επιτευχθεί ο πλήρης 100% αποκλεισμός της που ισοδυναμεί και με ίαση.

Οι επεμβάσεις εμβολισμού διαρκούν 2-3 ώρες και απαιτούν νοσηλεία στη Νευροχειρουργική Κλινική για παρακολούθηση και νοσηλεία για 48-72 ώρες. Οι ασθενείς επανέρχονται στην εργασία τους και σε πλήρεις δραστηριότητες μετά 10 ημέρες χωρίς την ύπαρξη χειρουργικού τραύματος, μετεγχειρητικών ουλών ή ανάλογων προβλημάτων. Η απώτερη παρακολούθησή τους γίνεται με κλινικούς και απεικονιστικούς ελέγχους συνήθως με μαγνητική τομογραφία συνήθως έξι μήνες μετά την επέμβαση.

avm1 - Ενδοαγγειακή Νευροχειρουργική: η σύγχρονη αντιμετώπιση στο ανεύρυσμα εγκεφάλου
avm2 e1606235691218 - Ενδοαγγειακή Νευροχειρουργική: η σύγχρονη αντιμετώπιση στο ανεύρυσμα εγκεφάλου

Στις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες η επιλογή των στόχων, το υγρό εμβολικό υλικό και ο χειρισμός του είναι τελείως διαφορετικά και απαιτούν εξαιρετικά μεγάλη εμπειρία και εξειδίκευση.

μετροπολιταν νοσοκομείο, metropolitan hospital, ασκληπιειο, ασκληπιειο βουλας, ιατρικο αθηνα, ιατρικο μαρουσι, ιατρικο φαληρο