Οίδημα Ωχράς Κηλίδας στους Διαβητικούς Ασθενείς

Ιωάννης Α. Μάλλιας – Χειρουργός Οφθαλμίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Αθηνών, Διευθυντής Οφθαλμολογικού Τμήματος Mediterraneo Hospital
24/05/2011

 

Τι νεότερο υπάρχει για την αντιμετώπιση του οιδήματος της ωχράς κηλίδας στους διαβητικούς ασθενείς;
Το διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας(ΔΟΩ) μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε στάδιο κατά τη διάρκεια της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι μια χρόνια, προοδευτική διαταραχή του αμφιβληστροειδικού μικροαγγειακού δικτύου και μια από τις συχνότερες μικροαγγειακές επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη.
Η πλειοψηφία των ασθενών με μακρόχρονο σακχαρώδη διαβήτη θα αναπτύξει τελικά διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια σε κάποιο βαθμό. Στις πρωιμότερες ορατές κλινικές εκδηλώσεις της αμφιβληστροειδοπάθειας περιλαμβάνονται τα μικροανευρύσματα και οι αιμορραγίες. Οι βαμβακόμορφες κηλίδες, επίσης γνωστές ως μαλακά εξιδρώματα, είναι ισχαιμικές αποφράξεις της στοιβάδας των νευρικών ινών και εμφανίζονται ως λευκές, επιφανειακά εντοπιζόμενες βλάβες, οι οποίες διαφαίνονται με τη βυθοσκόπηση. Το επόμενο και ποιο προχωρημένο στάδιο της αμφιβληστροειδοπάθειας (παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια) χαρακτηρίζεται από το κλείσιμο των αρτηριολίων και των φλεβιδίων, και από την αντιδραστική παραγωγή νέου αγγειακού δικτύου στον οπτικό δίσκο, στον αμφιβληστροειδή, στην ίριδα και τη γωνία του προσθίου θαλάμου. Η υαλοειδική αιμορραγία είναι συνήθης επιπλοκή της παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, η οποία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της διαρροής αίματος από τις ανώμαλες νέες φλέβες εντός του υαλοειδούς.
Το διαβητικό οίδημα ωχράς κηλίδας (ΔΟΩ) αφορά στη συσσώρευση υγρού στις στοιβάδες του αμφιβληστροειδούς. Το ΔΟΩ μπορεί να προκύψει σε οποιαδήποτε φάση εξέλιξης της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και είναι η σημαντικότερη αιτία μείωσης της οπτικής οξύτητας των διαβητικών ασθενών.
Η διάσπαση του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού οδηγεί στη διαρροή των συστατικών του πλάσματος στον περιβάλλοντα αμφιβληστροειδή, γεγονός που οδηγεί σε αμφιβληστροειδικό οίδημα. Όταν το ΔΟΩ αφεθεί χωρίς θεραπεία, πάνω από το 50% των ασθενών θα εμφανίσει απώλεια της όρασης ≥10 γράμματα σε διάστημα 2 ετών.
Στα επιπλέον συμπτώματα του διαβητικού οιδήματος περιλαμβάνονται: η παραμόρφωση της εικόνας, η μείωση της ευαισθησίας στην αντίθεση (contrast sensitivity), η φωτοφοβία, οι διαταραχές της αντίληψης των χρωμάτων και τα παράκεντρα σκοτώματα (ελλείμματα του οπτικού πεδίου).
Ο επιπολασμός της οπτικής δυσλειτουργίας λόγω ΔΟΩ ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο και τη διάρκεια του διαβήτη.
Στους διαβητικούς ασθενείς το ποσοστό επιπολασμού του κλινικά σημαντικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας (CSME) είναι περίπου 6-10%.
Από διάφορες μελέτες προκύπτει ότι το 0,6% του γενικού πληθυσμού πάσχει από κλινικά σημαντικό οίδημα της ωχράς.
Παράγοντες κινδύνου:
Το ΔΟΩ μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε στάδιο της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και διάφοροι παράγοντες κινδύνου σχετίζονται με την εμφάνιση και την πορεία του. Ο κυριότερος παράγοντας είναι τα αυξημένα επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ΗbAIc
 Η αρτηριακή υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, η διαβητική νεφροπάθεια και το κάπνισμα είναι επίσης σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση και την πρόγνωση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς.
Η οπτική δυσλειτουργία λόγω ΔΟΩ επιβαρύνει σημαντικά τόσο τον ίδιο τον ασθενή όσο και το σύστημα υγείας. Για τον ασθενή, η απώλεια της ανεξαρτησίας μπορεί να είναι αποτέλεσμα της μειωμένης ικανότητας εκτέλεσης συγκεκριμένων δραστηριοτήτων, όπως είναι το διάβασμα ή η οδήγηση, γεγονός που οδηγεί σε επιδείνωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Σε κοινωνικό επίπεδο, ο οικονομικός αντίκτυπος του ΔΟΩ προκύπτει τόσο από τις άμεσες δαπάνες υγείας, όσο και από τις έμμεσες δαπάνες, όπως η απώλεια παραγωγικότητας.
Εκτός από το οίδημα, στα μορφολογικά χαρακτηριστικά του ΔΟΩ που γίνονται εμφανή στην τομογραφία οπτικής συνοχής περιλαμβάνονται η διάχυτη αμφιβληστροειδική πάχυνση, οι ενδοαμφιβληστροειδικοί κυστικοί χώροι, η ορώδης αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, ο σχηματισμός επιαμφιβληστροειδικής μεμβράνης και η ενδοαμφιβληστροειδική αιμορραγία.
Μορφολογικά χαρακτηριστικά του ΔΟΩ στην τομογραφία οπτικής συνοχής – Οπτική τομογραφία συνοχής-OCT

MALLIAS1 - Οίδημα Ωχράς Κηλίδας στους Διαβητικούς Ασθενείς
Α. φυσιολογική απεικόνιση των στιβάδων του αμφιβληστροειδούς
MALLIAS2 - Οίδημα Ωχράς Κηλίδας στους Διαβητικούς Ασθενείς
Β.εστιακό οίδημα ωχράς κηλίδας σε διαβητικό ασθενή
MALLIAS3 - Οίδημα Ωχράς Κηλίδας στους Διαβητικούς Ασθενείς
Οίδημα αμφιβληστροειδούς από επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη
MALLIAS4 - Οίδημα Ωχράς Κηλίδας στους Διαβητικούς Ασθενείς
Διάχυτο ΔΟΩ: διαρροή από διάχυτα διευρυμένα αμφιβληστροειδικά τριχοειδή σε όλο τον οπίσθιο πόλο.
Η συνεχιζόμενη υπεργλυκαιμία σε ασθενείς με διαβήτη μπορεί να επιδράσει στα επίπεδα έκφρασης πολλών αγγειοδραστικών παραγόντων, οι οποίοι με τη σειρά τους μπορεί να συμβάλλουν σε δομικές και λειτουργικές μεταβολές στο ΔΟΩ και στη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Για παράδειγμα, σημαντικά αυξημένα επίπεδα του VEGF και της ιντερλευκίνης -6 (IL-6)-παραγόντων που αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα – έχουν παρατηρηθεί τόσο στο υδατοειδές υγρό όσο και στο υαλοειδές ασθενών με ΔΟΩ.
Ο VEGF είναι κύριος διαμεσολαβητής της αυξημένης αμφιβληστροειδικής διαπερατότητας. Μπορεί να προκαλέσει υπερδιαπερατότητα του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού, είτε άμεσα, είτε έμμεσα, με πλήθος μηχανισμών.
Η υποξία, που προκαλείται από την αγγειοσυστολή ή τη μη διήθηση των αμφιβληστροειδικών τριχοειδών σε διαβητικούς οφθαλμούς οδηγεί σε αυξημένη έκφραση του VEGF από διάφορα αμφιβληστροειδικά κύτταρα. Άλλοι αγγειοδραστικοί παράγοντες, όπως είναι η IL-6 και η αγγειοτενσίνη ΙΙ, μπορεί να παίζουν ρόλο σε αυτή την αυξημένη έκφραση μέσω της άμεσης διέγερσης της παραγωγής του VEGF.
Ο κύριος τρόπος αντιμετώπισης του ΔΟΩ ήταν και παραμένει μέχρι και σήμερα η φωτοπυξία του αμφιβληστροειδούς με Argon laser. Στις περιπτώσεις εστιακού οιδήματος γίνεται φωτοπηξία των μικροανευρυσμάτων. Στις περιπτώσεις διάχυτου οιδήματος εφαρμόζεται laser δίκην δικτύου (grid laser) ή συνδυασμός (modified grid laser).
Τους τελευταίους μήνες έχει προστεθεί στη θεραπευτική μας φαρέτρα για το ΔΟΩ οι αντι-αγγειογενετικοί παράγοντες. Η ρανιμπιζουμάμπη (Lucentis) είναι ένα μικρό τμήμα πλήρως ανθρωποποιημένου μονοκλωνικού αντισώματος, το οποίο δεσμεύει και αναστέλλει πολλαπλές ισομορφές βιολογικά ενεργού αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF)-A.
Το φάρμακο χορηγείται με ενδοϋαλοειδική ένεση υπό άσηπτες συνθήκες σε χειρουργική αίθουσα από χειρουργό οφθαλμίατρο εκπαιδευμένο στη διενέργεια ενδοϋαλοειδικών ενέσεων.
Η θεραπεία χορηγείται μηνιαία και συνεχίζεται έως ότου επιτευχθεί μέγιστη οπτική οξύτητα, δηλαδή οπτική οξύτητα ασθενούς σταθερή για τρεις διαδοχικές μηνιαίες αξιολογήσεις, που γίνονται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Lucentis. Συνεπώς, αν δεν υπάρχει βελτίωση στην οπτική οξύτητα κατά τη διάρκεια του χρόνου χορήγησης τριών ενέσεων, η συνέχιση της θεραπείας δεν συνιστάται.
Στη συνέχεια οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται κάθε μήνα ως προς την οπτική οξύτητα .
Η θεραπεία επαναλαμβάνεται όταν η παρακολούθηση δείχνει απώλεια οπτικής οξύτητας, που οφείλεται σε ΔΟΩ Τότε θα πρέπει να χορηγούνται μηνιαίες ενέσεις, έως ότου επιτευχθεί ξανά σταθερή οπτική οξύτητα για τρεις συνεχόμενες αξιολογήσεις(υποδηλώνοντας δύο ενέσεις κατ’ελάχιστο).
Το διάστημα ανάμεσα σε δύο δόσεις δεν πρέπει να είναι μικρότερο του 1 μήνα.
MALLIAS5 - Οίδημα Ωχράς Κηλίδας στους Διαβητικούς Ασθενείς
Σχηματική απεικόνιση διενέργειας ενδουαλοειδικής χορήγησης ρανιμπιζουμάμπης
Η αποτελεσματικότητα των ενέσεων μπορεί να εκτιμηθεί με την μέτρηση της οπτικής οξύτητας και τη μέτρηση του πάχους του κεντρικού αμφιβληστροειδούς με την OCT.
Στις μέρες μας γίνονται πολλές μελέτες που συγκρίνουν τα αποτελέσματα της φωτοπηξίας με την ενδουαλοειδική χορήγηση ρανιμπιζουμάμπης καθώς και τον συνδυασμό και των δύο θεραπειών.